พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา

อนุกรรมการพัฒนากฎหมาย แพทยสภา

 

 

พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้ทำให้ประชาชนที่ยังไม่มีสิทธิในการคุ้มครองสุขภาพจากระบบสวัสดิการข้าราชการ (และพนักงานรัฐวิสาหกิจ) และระบบประกันสังคม ได้รับสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลโดยการจ่ายเงินครั้งละ 30 บาท เมื่อไปรับการตรวจรักษาโรคทุกครั้ง ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2545 ทำให้ประชาชนที่ยากจนประมาณ 27 ล้านคนได้รับการตรวจรักษาโรคฟรี [1] ในขณะที่ประชาชนอีก 20 ล้านคน ได้รับการตรวจรักษาโรคด้วยราคาเพียง 30 บาทโดยไม่ต้องคำนึงถึงว่าโรงพยาบาลจะมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยคนนั้นเป็นจำนวนมากน้อยเพียงใด โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)ได้รับงบประมาณค่ารักษาพยาบาลเหมาจ่ายรายหัวจากรัฐบาล และ สปสช.เป็นผู้จ่ายงบประมาณนั้นให้แก่โรงพยาบาลอีกต่อหนึ่ง (โดย สปสช.เรียกตัวเองว่าเป็นผู้ซื้อบริการด้านสุขภาพจากโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขทุกแห่งหรือโรงพยาบาลเอกชนบางแห่ง) โดยการแจกบัตรทองให้ประชาชนมาใช้สิทธิรับการตรวจร่างกายและรับการรักษาพยาบาลตามที่กำหนดไว้ใน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติฯ

 

หลังจากการใช้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว มีการกล่าวถึงผลกระทบจากการรักษาพยาบาลตามโครงการกลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากมาย เช่น 30 บาทตายทุกโรคบ้าง หรือ 30 บาทเป็นโครงการชั้นสองบ้าง 30 บาทไม่รักษาบางโรคบ้างและอื่นๆอีกมากมาย ฯลฯซึ่งนอกจากประชาชนจะได้รับผลกระทบจากพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ รวมทั้งโรงพยาบาลที่ต้อง "ถูกบังคับ" ให้เข้าไปเป็นโรงพยาบาลที่ต้องให้บริการ (ทางการแพทย์) แก่ประชานโดยรับเงินค่าใช้จ่ายจาก สปสช. ที่ได้รับเงินงบประมาณจากรัฐบาลมาจ่ายเป็นค่าดูแลรักษาประชาชน (แทนประชาชนเอง) ต่างก็ได้รับผลกระทบจากโครงการนี้โดยทั่วกัน

 

จะขอสรุปผลกระทบของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 โดยรอบด้านดังต่อไปนี้

 

 

1. ผลที่มีต่อประชาชน

 

1.1 ประชาชนมีความพึงพอใจในการได้รับการดูแลรักษาสุขภาพมากขึ้น

เนื่องจากประชาชนได้รับสิทธิ์ไปรับการตรวจรักษาโรคได้ง่ายขึ้นโดยจ่ายเงินน้อยลง และต่อมาในปีพ.ศ. 2550 รัฐบาลยุค คมช.ได้ยกเลิกการจ่ายเงิน 30บาท ทำให้ประชาชนจำนวนประมาณ 47 ล้านคนไม่ต้องจ่ายเงินในการรักษาสุขภาพเลย

 

ก่อนที่จะมีการประกาศใช้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพพ.ศ.2545 ประชาชนที่ยากจนมีสิทธิ์ได้รับการรักษาฟรีหรือจ่ายเงินน้อยกว่าค่ารักษาพยาบาลที่เป็นจริงผ่านทางโครงการช่วยเหลือประชาชนผู้มีรายได้น้อยหรือผ่านทางหน่วยงานสังคมสงเคราะห์ประจำโรงพยาบาล

 

แต่เมื่อประกาศใช้พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว ประชาชนทั้งที่มีรายได้มากหรือน้อย(ที่ไม่มีสิทธิได้รับการตรวจรักษาสุขภาพจากระบบประกันสังคม หรือระบบสวัสดิการข้าราชการหรือพนักงานรัฐวิสาหกิจ)จำนวนทั้งสิ้นประมาณ 47 ล้านคน ต่างก็ได้รับสิทธิ์ในการตรวจรักษาสุขภาพในราคาถูก หรือถ้าเป็นประชาชนที่ยากจนก็จะได้รับสิทธิในการตรวจรักษาสุขภาพโดยไม่ต้องจ่ายเงินเลย

 

หลังจากที่ประชาชนมีสิทธิในหลักประกันสุขภาพที่เรียกจนเข้าใจทั่วกันว่า "30 บาทรักษาทุกโรค" ทำให้ประชาชนทั่วไปมีความสามารถมาโรงพยาบาลมากขึ้นเฉลี่ยปีละ 2.51 ครั้งต่อคนต่อปีในการมาตรวจแบบผู้ป่วยนอก รวมเป็นจำนวนบริการ 121ล้านครั้งในปีพ.ศ. 2549 [2] และมารับบริการแบบผู้ป่วยใน (นอนรักษาในโรงพยาบาลอีก 0.101 ครั้งต่อคนต่อปีหรือเท่ากับ 4.5ล้านครั้ง

 

ประชาชนก็ดีอกดีใจและรู้สึกเป็นหนี้บุญคุณต่อผู้ดำเนินการให้เกิดโครงการนี้ ไม่ว่าจะเป็นนักการเมือง หรือข้าราชการประจำบางคนที่อยู่เบื้องหลังโครงการนี้ และได้ลาออกจากราชการมาเป็นผู้บริหารโครงการนี้ มีการวิจัยจาก อ.วิโรจน์ ณระนอง พบว่าโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคเป็นโครงการที่ช่วยลดความยากจนของประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ

 

 

1.2 ประชาชนเสี่ยงต่อผลเสียหายจากการตรวจรักษา

เนื่องจากโครงการนี้ทำให้ประชาชนมีความสามารถมาโรงพยาบาลโดยไม่ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายตามที่เป็นจริง คือจ่ายแค่ 30 บาทเท่านั้น ทำให้ประชาชนมาตรวจรักษาที่โรงพยาบาลมากขึ้น แต่จำนวนบุคลากรทางการแพทย์ที่ต้องทำงานรับผิดชอบดูแลรักษาประชาชนที่มีน้อยอยู่แล้ว กลับลดลงหรือเพิ่มขึ้นเป็นสัดส่วนน้อยกว่าจำนวนผู้ป่วยที่มาโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างมากมาย โดยเฉพาะอย่างยิ่งแพทย์ที่เป็นผู้รับผิดชอบหลักในการตรวจรักษาผู้ป่วยได้ลาออกมากขึ้น [3] ทำให้ความต้องการการตรวจรักษา (demand for medical care) มีมากกว่าจำนวนบุคลากร (supply of healthcare personnel) อย่างเห็นได้ชัดเจน จนมีผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลของราชการทุกๆแห่ง [4] ทำให้ผู้ป่วยต้องเสียเวลามากในการรอคอยการรับการตรวจรักษาและการรอรับยา และมีผู้กล่าวว่าการที่ประชาชนเสียเวลานานในการมาโรงพยาบาลนั้นเป็นสาเหตุให้ประชาชนยากจนลงเพราะเสียเวลาทำมาหากิน

 

แต่ผู้กำหนดนโยบายฝ่ายการเมืองต้องการ "ความชื่นชมยินดี" จากประชาชนตามนโยบายประชานิยม จึงทำการโฆษณาประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนมารับการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง และไม่จำกัดเวลาที่จะมาโรงพยาบาล ไม่ว่าเวลากลางวันหรือกลางคืน ไม่ว่าจะเป็นเวลาราชการหรือไม่ก็ตาม ทั้งๆที่ในต่างประเทศที่มีระบบรัฐสวัสดิการและมีจำนวนแพทย์ต่อจำนวนประชาชนเป็นสัดส่วนมากกว่าจำนวนแพทย์ในประเทศไทย เขาก็มีกำหนดการไปพบแพทย์ได้ตามนัดเท่านั้น ยกเว้นการเจ็บป่วยฉุกเฉินเท่านั้นที่ไม่ต้องมีการนัดหมายล่วงหน้า และประชาชนต้องมีภาระความรับผิดชอบ เช่น ร่วมจ่ายค่ายา หรือต้องจ่ายเงินสมทบด้วย

 

การที่มีผู้ป่วยเพิ่มมากกว่าจำนวนบุคลากรทำให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ต้องรีบเร่งทำงานให้เสร็จตามความต้องการของประชาชน การรีบเร่งทำงานตรวจและรักษาผู้ป่วยนี้ จึงเสี่ยงต่อความผิดพลาดของการตรวจรักษาผู้ป่วยเนื่องจากแพทย์ไม่มีเวลาที่จะใช้ดุลพินิจอย่างรอบคอบในการตัดสินใจในการรักษาผู้ป่วยเพราะแพทย์มีเวลาน้อยเนื่องจากต้องรีบเร่งตรวจผู้ป่วยที่มีมากเกินกำลังที่บุคลากรจะสามารถตรวจรักษาผู้ป่วยได้ตามมาตรฐานที่ดีที่สุด

 

ซึ่งส่งผลกระทบมายังประชาชนที่ต้องรับการตรวจรักษาอย่างรีบเร่ง ทำให้มีความเสี่ยงต่อผลเสียหายจากความผิดพลาดนั้นๆ หรือประชาชนเสี่ยงต่อความเข้าใจผิดในคำอธิบายของแพทย์เนื่องจากแพทย์มีเวลาน้อยเกินไปสำหรับอธิบายกับผู้ป่วยแต่ละคน ทำให้เกิดการกล่าวหาและฟ้องร้องแพทย์มากขึ้น

 

นอกจากนั้นระบบการจ่ายเงินในการส่งต่อผู้ป่วยไปรักษายังโรงพยาบาลอื่นที่มีการจ่ายล่าช้าและเงินที่จ่ายก็ไม่ครบตามที่โรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยต้องจ่ายจริง ทำให้มีปัญหาในการตกลงกันระหว่างโรงพยาบาลต่างๆก่อนส่งต่อผู้ป่วย(ที่จะกล่าวถึงภายหลัง) จนทำให้การส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาล่าช้า จนอาจเกิดความเสียหายแก่สุขภาพของผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงต่อผลร้ายแรงที่เกิดขึ้นจากความล่าช้าในการส่งต่อนี้

 

1.3 ประชาชนร้องเรียนเพื่อขอเงินช่วยเหลือเบื้องต้น และฟ้องร้องศาลมากขึ้น

ซึ่งสืบเนื่องมาจากผลกระทบจากเหตุผลในข้อ 1.2 ดังกล่าวแล้วข้างต้น ประชาชนอาจได้รับผลเสียหายจากความผิดพลาดในการตรวจรักษาหรือประชาชนเข้าใจผิดว่าโรคแทรกซ้อนอันเป็นเหตุสุดวิสัยทางการแพทย์นั้น เกิดจากความบกพร่องของระบบ 30บาท หรือเกิดจากความผิดพลาดของแพทย์และ/หรือโรงพยาบาล หรือประชาชนปักใจเชื่ออยู่แล้วว่าการบริการรักษาราคาถูกจะเป็นบริการที่ดีได้อย่างไร ประชาชนจึงร้องเรียนเพื่อขอค่าช่วยเหลือเบื้องต้นตามมาตรา 41 ของพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 และประชาชนยังฟ้องร้องแพทย์และโรงพยาบาลมากขึ้น

 

การร้องเรียนขอค่าช่วยเหลือเบื้องต้นตามมาตรา 41 ของพ.ร.บ.นี้มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจาก 99 รายในปีพ.ศ. 2547 มาเป็น 449 รายในปี 2549 โดยจำนวนเงินที่จ่ายตามคำร้องเรียนเพิ่มจาก 4.865 ล้านบาทในปีพ.ศ. 2547มาเป็น 8,015 ล้านบาทในปีพ.ศ. 2549 [5] และในปัจจุบันนี้มีการร้องเรียนเพื่อขอค่าชดเชยเบื้องต้นเพิ่มขึ้นจากเดือนละ 6-9 รายต่อเดือนมาเป็น 75-80 รายต่อเดือน และจะได้รับเงินชดเชยประมาณเดือนละ 60 ราย และแนวโน้มการจ่ายเงินเพิ่มจากเดิมที่เคยจ่าย 80,000 บาทถ้าผู้ป่วยเสียชีวิต มาจ่าย 200,000 บาท เพิ่มขึ้นมากกว่า 100%

 

นอกจากประชาชนจะร้องเรียนเรียกค่าช่วยเหลือเบื้องต้นดังกล่าวแล้ว ประชาชนยังฟ้องแพทย์ผ่านทางสภาวิชาชีพ [6] หรือฟ้องศาล และร้องเรียนสื่อมวลชน เพื่อให้คนอื่นๆเห็นอกเห็นใจตนในการสูญเสียจากการไปรับบริการทางการแพทย์ เนื่องจากประชาชนไม่ยอมรับ "ผลร้ายแรง"หลังการรักษา ทั้งๆที่ "ผลร้ายแรง" ที่เกิดขึ้นจากการรักษานั้นอาจเป็นไปตามความรุนแรงของโรคที่เป็นไปตามธรรมชาติ (natural history of diseases) หรือเกิดโรคแทรกซ้อนที่หมอไม่อาจเยียวยารักษาได้ (เพราะหมอไม่ใช่เทวดาที่อาจบันดาลให้ทุกคนหายป่วย ไม่ตาย ได้ตามใจปรารถนา แต่ประชาชนก็ฟ้องร้องไว้ก่อน เพื่อต้องการเงินชดเชย

 

 

2.ผลกระทบที่มีต่อแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์

 

2.1 แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ต้องรับภาระงานมากขึ้น

เนื่องจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทำให้แพทย์ที่ทำงานในกระทรวงสาธารณสุขที่เป็นหน่วยงานสำคัญที่รองรับผู้ป่วยในระบบนี้ต้องทำงานหนัก (overwork) [7] มีเวลาทำงานมากเกินกว่า 3 เท่าของการทำงานของคนทั่วไป มีภาระตรวจผู้ป่วยจำนวนมาก(overload) โดยแพทย์แต่ละคนต้องตรวจรักษาผู้ป่วยวันละ 100-200คน(โดยเฉพาะแพทย์ที่ทำงานในโรงพยาบาลชุมชน) การที่แพทย์ต้องทำงานหนักและทำงานมากเกินไปนี้ยังก่อให้เกิดเสี่ยงต่อความผิดพลาด และเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้องอีก ทำให้แพทย์เหนื่อยล้าทั้งกายและใจ

 

2.2 แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ลาออกมากขึ้น

จากสาเหตุในข้อ 2.1 ทำให้แพทย์ตัดสินใจลาออกมากขึ้น [8] จำนวนแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่ขาดแคลนอยู่แล้วยิ่งขาดแคลนมากขึ้น สาเหตุของการลาออกที่สำคัญคือ ต้องรับภาระงานมากเกินไป เงินเดือนและค่าตอบแทนน้อย และยังมีความเสี่ยงต่อการที่จะถูกประชาชนร้องเรียนและฟ้องร้องมากขึ้น ไปจนถึงการถูกตัดสินให้ถูกจำคุก เพราะการตั้งใจรักษาผู้ป่วย

 

ในขณะที่บุคลากรที่ทำงานภายใต้ระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคเกิดความรู้สึกว่า ประชาชนชื่นชมสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและรัฐบาลที่ให้สิทธิ์ประชาชนมารับการตรวจรักษา แต่แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เป็นผู้ลงมือทำการตรวจรักษาประชาชน โดยต้องรับภาระงานมากขึ้นหลายเท่าตัว กลับได้รับแต่คำวิพากษ์วิจารณ์ในทางที่ไม่เชื่อใจว่าแพทย์จะรักษาอย่างดี ประชาชนมีความระแวงสงสัย และพร้อมที่จะฟ้องร้องทุกเมื่อ บุคลากรทางการแพทย์ส่วนหนึ่งจึงเลือกที่จะลาออกจากราชการจากสาเหตุต่างๆเหล่านี้ ทำให้บุคลากรที่ยังเหลืออยู่ต้องรับภาระงานหนักยิ่งขึ้น ประชาชนก็ต้องรอตรวจและรักษานานมากขึ้น แต่ก็ยังมีความเสี่ยงต่อความผิดพลาดหรือการตรวจรักษาที่ไม่ได้มาตรฐานเพราะแพทย์ต้องรีบเร่งทำงานให้ทันเวลา

 

แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ที่ถูกฟ้องร้อง ก็จะเสีย "ความรู้สึก" หมดกำลังใจที่จะทำงาน มีความรู้สึกว่าเราทำดีที่สุดแล้ว แต่กลับถูกฟ้อง ถูกวิพากษ์วิจารณ์ในสื่อมวลชน และยังต้องตกเป็นจำเลยทั้งคดีแพ่งและอาญา ต้องจ้างทนายและวิ่งเต้นหาผู้เชี่ยวชาญมาช่วยสู้คดี ถ้าโชคร้ายไม่สามารถอธิบายให้ศาลเข้าใจถึงขีดจำกัดในทางการแพทย์ได้ ก็อาจจะถูกศาลพิพากษาจำคุกในความผิดฐานฆ่าคนตายโดยประมาท การต้องติดคุกในฐานเป็นผู้ร้ายฆ่าคนตายนี้ แพทย์ต่างรู้สึกว่า "เป็นความไม่ยุติธรรม" ของระบบศาลบ้านเราที่ต้องการให้แพทย์กลายเป็นเทวดาคือห้ามไม่ให้แพทย์ปล่อยให้ผู้ป่วยที่ตนรักษาอยู่ตายไป ไม่เช่นนั้นต้องติดคุก

 

แพทย์ก็เลยไม่อยากเป็นแพทย์รักษาผู้ป่วยอีกต่อไป เพราะมีความเสี่ยงที่จะต้องตกเป็นผู้ร้ายโดยที่ไม่เคยมีเจตนาที่จะ "ฆ่า" ใครเลย แต่มีความตั้งใจที่จะช่วยรักษาเยียวยามนุษย์ แต่เมื่อไม่สามารถรักษาชีวิตมนุษย์ไม่ได้กลับต้องถูกจำคุกในฐานฆ่าคนตายโดยประมาท (เป็นที่น่าอนาถใจนัก) ทำให้แพทย์ลาออกจากระทรวงสาธารณสุขมากยิ่งขึ้น

 

โดยก่อนปีพ.ศ. 2545 มีแพทย์ลาออกจากกระทรวงสาธารณสุขปีละ ประมาณ 200-300 คน แต่เริ่มจากปีพ.ศ. 2545 เป็นต้นมาจำนวนแพทย์ลาออกเพิ่มขึ้นเป็นปีละ 400-800 คน [9]

 

นอกจากแพทย์จะต้องมีภาระงานมากเกินไปดังกล่าวแล้ว แพทย์ยังได้รับเงินเดือนน้อยไม่เหมาะสมกับความรับผิดชอบที่รักษาสุขภาพและชีวิตผู้อื่น และงานที่ทำก็เป็นงานที่เร่งด่วนต้องตัดสินใจทำงานในเวลาอันจำกัด ไม่สามารถเก็บงานรอทำในเวลาอื่นได้ เพราะเวลาเป็นสิ่งสำคัญที่สุดต่อความเป็นความตายของผู้ป่วยหนักที่อยู่ตรงหน้า

 

นอกจากข้าราชการแพทย์จะได้เงินเดือนน้อยแล้ว เวลาที่แพทย์ต้องทำงานล่วงเวลาในเวลาวิกาลและวันหยุดราชการนั้น แพทย์ยังได้ค่าตอบแทนต่ำกว่าการทำงานในเวลาราชการอีกด้วย ทั้งๆที่เป็นเวลาที่แพทย์ควรจะได้พักผ่อน แต่ต้องถูกบังคับให้ทำงานล่วงเวลามากเกินไป เนื่องจากความขาดแคลนบุคลากร ทำให้แพทย์มีความเหน็ดเหนื่อยอ่อนเพลีย เครียด ไม่มีเวลาพักผ่อนหย่อนใจ เกิดความเครียดสะสม เป็นปัจจัยที่สำคัญอีกอย่างหนึ่งที่ส่งเสริมให้แพทย์ตัดสินใจลาออกจากราชการอีกด้วย

 

2.3 นักศึกษาสละสิทธิ์การเรียนแพทย์ [10]

จากการที่มีข่าวเรื่องการฟ้องร้องแพทย์มากขึ้น รวมทั้งมีการตัดสินจากศาลให้ลงโทษจำคุกแพทย์จากการประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือการตรวจรักษาผู้ป่วย ทำให้แพทย์ไม่สนับสนุนให้ลูกเรียนแพทย์ และนักเรียนที่สอบเข้าเรียนแพทย์ได้ก็สละสิทธิ์ไม่ยอมเรียนแพทย์ถึง 25% ในปีพ.ศ. 2550 และ 2551 ซึ่งจะทำให้มีการขาดแคลนบุคลากรแพทย์ที่มีคุณภาพสูงต่อไปในอนาคต เพราะนักเรียนเก่งๆเมินที่จะเรียนแพทย์

 

 

3.ผลกระทบที่มีต่อระบบบริการทางการแพทย์

 

3.1 โรงพยาบาลขาดสภาพคล่องทางการเงิน

เนื่องจากระบบการจัดสรรงบประมาณของโรงพยาบาลมิได้มาจากการคิดคำนวณงบประมาณที่ต้องใช้จริง แต่มาจากการเหมาจ่ายรายหัวที่มีเงินไม่เพียงพอ และเงินนี้ยังถูกหักไปจ่ายเป็นเงินเดือนบุคลากรอีกประมาณ 40%ของงบเหมาจ่ายรายหัว ทำให้งบประมาณค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยมีไม่พียงพอ ถ้าเปรียบเทียบกับงบเหมาจ่ายรายหัวของกองทุนประกันสังคมนั้น จะเป็นค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตนจริงๆ ไม่ต้องจ่ายค่าเงินเดือนบุคลากรหรือค่าใช้จ่ายอื่นๆของโรงพยาบาลแต่อย่างใด

 

ในเมื่อโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขได้รับงบประมาณส่วนใหญ่มาจากงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวจากโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ให้เงินมาน้อยกว่าค่าใช้จ่ายที่จำเป็นจริงๆในการดำเนินงานของโรงพยาบาล จึงมีความจำเป็นที่โรงพยาบาลต่างๆของกระทรวงสาธารณสุขต้องนำเงินที่เก็บสำรองไว้(เงินบำรุงโรงพยาบาล) มาชดเชยงบประมาณค่ารักษาพยาบาลที่ขาดดุลทุกๆปี จนทำให้โรงพยาบาลขาดสภาพคล่องทางการเงินและขาดทุนหลายร้อยแห่ง

 

นอกจากนั้น สปสช.ยังแบ่งเงินเหมาจ่ายรายหัวส่วนหนึ่งไว้จ่ายเป็นค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (คือผู้ป่วยที่ต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล)ที่เรียกว่างบประมาณ exclusive capitation โดย สปสช.จะเป็นผู้จ่ายเงินให้โรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยในจำนวนคงที่จำนวนหนึ่ง และส่วนที่เหลือจะจ่ายให้เมื่อครบงวด 3เดือน แต่ สปสช.ก็จ่ายเงินให้โรงพยาบาลที่รักษาผู้ป่วยในไม่ตรงตามความเป็นจริงที่โรงพยาบาลต้องจ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย โดยคิดราคาการรักษาเป็นราคากลางตามที่เรียกว่า DRG (Diseases Related Group) ซึ่งเป็นราคาที่ต่ำกว่าค่าใช้จ่ายจริงประมาณเกือบ 50% แต่ สปสช.จะจ่ายค่ารักษาให้โรงพยาบาลเพียงครึ่งหนึ่งของราคาตาม DRG เท่านั้น ทำให้โรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยในได้รับเงินพียง 25% ของราคาที่ได้จ่ายไปแล้วในการรักษาผู้ป่วย [11]

 

ฉะนั้นโรงพยาบาลระดับตติยภูมิที่ต้องรับรักษาผู้ป่วยที่ส่งต่อจึงได้รับงบประมาณที่น้อยกว่าความจำเป็นที่ต้องใช้ในการรักษาผู้ป่วย เหมือนกับโรงพยาบาลระดับต้นด้วย เนื่องจากงบประมาณที่ได้รับเป็นปลายปิด ไม่สามารถขอเพิ่มได้ แต่งบประมาณรายจ่ายเป็นปลายเปิดเพราะต้องรับรักษาผู้ป่วยไม่มีขีดจำกัดโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขจึงต้องขึ้นราคาค่าบริการต่างๆของโรงพยาบาลเพื่อจะได้มีรายได้จากผู้ป่วยอื่นเอาเงินมาชดเชยการขาดทุนของการรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาท ฉะนั้นผู้ป่วยที่จ่ายเงินเองหรือผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจจะถูกเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น จนกรมบัญชีกลางกระทรวงการคลังออกมาโวยวายว่างบประมาณค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการเพิ่มขึ้นหลายเท่าตัว และหาว่าข้าราชการใช้งบส่วนนี้ฟุ่มเฟือย และจะตัดงบประมาณรักษาพยาบาลของข้าราชการและครอบครัว ทั้งๆ ที่ความเป็นจริงก็คือ โรงพยาบาล "โยก" งบประมาณรักษาข้าราชการไป "ชดเชย" งบประมาณที่ขาดทุนในระบบ 30 บาท

 

3.2 ระบบการส่งต่อผู้ป่วยสับสนอลหม่าน

เนื่องจากระบบการจ่ายเงินของ สปสช. ที่จ่ายให้โรงพยาบาลไม่เท่ากับค่าใช้จ่ายจริงที่โรงพยาบาลแต่ละแห่งต้องจ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยตามสิทธิ์บัตรทอง แต่คิดค่าใช้จ่ายเป็นรายหัวทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน แต่ถ้าเป็นโรงพยาบาลระดับสูงที่ต้องรับผู้ป่วยอาการหนักที่โรงพยาบาลชุมชนหรือโรงพยาบาลจังหวัดส่งต่อมาให้รักษาต่อ ก็จะได้รับเงินที่โรงพยาบาลระดับต้นที่ส่งผู้ป่วยมาตามมาจ่ายเงิน แต่ก็มักจะมีปัญหาการติดค้างค่าใช้จ่าย ทำให้โรงพยาบาลระดับสูงเกี่ยงกันที่จะรับผู้ป่วยมารักษาต่อ

 

ต่อมา สปสช.ได้แก้ปัญหาการเงินสำหรับผู้ป่วยในของแต่ละโรงพยาบาลโดยหักเงินรายหัวสำหรับผู้ป่วยในมาไว้ที่ สปสช.เพื่อจะเป็นผู้จ่ายเอง แต่ สปสช.ก็จ่ายเงินช้าและจ่ายเพียง 25% ของค่าใช้จ่ายจริงที่โรงพยาบาลระดับสูง(ตติยภูมิ) ต้องจ่ายไปเป็นค่ายาและค่าตรวจรักษาผู้ป่วย ทำให้ปัญหาการ ไม่อยากจะรับผู้ป่วย ส่งต่อของโรงพยาบาลระดับสูงและการประสานงานกับโรงพยาบาลระดับต้นยังเป็นปัญหาอยู่ เนื่องจากผู้บริหารโรงพยาบาลก็กลัวว่ารักษาไปแล้วก็ขาดทุน เพราะผู้บริหารก็ต้องคิดถึงสภาวะทางการเงินที่ขาดแคลนลงไปเรื่อยๆ เนื่องจากถ้าโรงพยาบาลไม่มีเงินเหลืออยู่ โรงพยาบาลก็จะไม่มีเงินจ่ายค่ายา เวชภัณฑ์และขาดการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง รวมทั้งไม่มีเงินจ่ายค่าจ้างให้แก่พนักงานชั้นผู้น้อยที่โรงพยาบาลต้องจ้างมาทำงานเนื่องจากไม่มีตำแหน่งข้าราชการบรรจุให้ทำงาน รวมทั้งไม่มีเงินจ่ายค่าทำงานล่วงเวลาของแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ที่ต้องผลัดเปลี่ยนกันทำงานดูแลรักษาผู้ป่วยตลอด 24 ชั่วโมงทุกๆวันตลอดปี ผู้บริหารโรงพยาบาลจึงต้องเข้มงวดในเรื่องการับผู้ป่วยส่งต่อ ทำให้ประชาชนต้องเสียเวลาในการหาเตียงที่จะรับตัวผู้ป่วยไว้รักษาต่อ ซึ่งบางครั้งอาจก่อให้เกิดอันตรายกับชีวิตผู้ป่วย เนื่องจากระบบการบริหารจัดการนี้จากผู้บริหาร ทำให้แพทย์เกิดความอึดอัดคับข้องใจในการจะส่งผู้ป่วยต่อ และผู้ป่วยก็อาจเสียโอกาสที่จะรอดชีวิต เนื่องจากต้องเสียเวลาในการติดต่อหาโรงพยาบาลระดับสูงหลายๆ แห่งกว่าจะได้ออกเดินทางไปโรงพยาบาลระดับสูงต่อไป

 

3.3 โรงพยาบาลจังหวัดมีภาระการผ่าตัดมากขึ้น

โรงพยาบาลระดับต้นไม่กล้าผ่าตัดต้องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลจังหวัด ทั้งนี้หลังจากที่ศาลอาญามีคำพิพากษาให้จำคุกแพทย์ผู้หนึ่งว่าไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดมยา แต่ไปดมยาสลบทำให้ผู้ป่วยตาย ถือว่าเป็นการประมาททำให้ผู้อื่นถึงแก่ความตาย จึงตัดสินลงโทษจำคุกแพทย์ผู้นั้นถึง 4 ปี ทำให้องค์กรแพทย์ต่างๆ ออกมาเตือนแพทย์ว่า ถ้าไม่ใช่ผู้เชี่ยวชาญในสาขาใดแล้วอย่าไปรักษาผู้ป่วยในสาขานั้นๆ เพราะถ้าเกิดโรคแทรกซ้อนหรือเหตุสุดวิสัยใดๆ แล้ว ศาลจะไม่ปรานีและตัดสินลงโทษจำคุกแพทย์ได้ง่าย ทำให้แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนเลือกที่จะส่งผู้ป่วยที่อาจจะต้องได้รับการผ่าตัดทุกชนิด ไปยังโรงพยาบาลจังหวัดเพื่อรับการผ่าตัด ทำให้โรงพยาบาลจังหวัดมีภาระงานมากขึ้นอีกเป็นทวีคูณ ทำให้แพทย์ศัลยกรรมที่มีน้อยอยู่แล้วยิ่งภาระงานมากยิ่งขึ้น เพราะต้องทำผ่าตัดเล็กๆ น้อยๆ แทนแพทย์ทั่วไป ที่ไม่กล้าทำผ่าตัดแล้ว เพราะเสี่ยงต่อการถูกจำคุกตามมาตรฐานคำพิพากษาของศาล ทำให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญในสาขาศัลยกรรม สูติกรรม และแพทย์ที่ต้องมีการรักษาโดยการผ่าตัดด้วยต้องทำงานมากขึ้น ทำให้เหนื่อยล้า และมีแนวโน้มลาออกมากขึ้น

 

3.4 มาตรฐานการรักษาและวิชาการแพทย์ถูกจำกัด ไม่สามารถพัฒนาได้เต็มที่

การที่รัฐบาลออกเงินค่ารักษาพยาบาลแทนประชาชนทั้ง 47 ล้านคนทั้งคนที่มีเงินและไม่มีเงิน โดยจัดสรรงบประมาณแบบ "จำกัดจำเขี่ย" โดยการบังคับให้โรงพยาบาลใช้ยาตามระบบบัญชียาหลักแห่งชาติเพื่อประหยัดงบประมาณ ทำให้แพทย์ไม่สามารถ "เลือกสั่งยา" ได้ตามความจำเป็นของข้อบ่งชี้ในการรักษาโรค และบางโรคก็ไม่มียาในบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดในการรักษา ทำให้มาตรฐานการรักษาผู้ป่วยไม่สามารถทำได้ดีที่สุดตามระดับความก้าวหน้าและพัฒนาการด้านการค้นคว้าและผลิตยาใหม่ๆ ทำให้ประชาชนในระบบ 30บาทไม่มีความสามารถในการซื้อยาที่จำเป็นบางอย่างที่ระบบ 30บาทไม่สามารถจัดหามาให้ได้

 

นอกจากนั้นประชาชนมารับบริการมากขึ้นโดยไม่เห็นความสำคัญของการดูแลตนเอง ทั้งในเรื่องการกินยา การปฏิบัติตนในด้านการส่งเสริมสุขภาพ (positive health behavior) เช่นการออกกำลังกาย การกินอาหารให้ถูกโรค การงดเว้นสิ่งเสพติดหรือสิ่งที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ เช่นการสูบบุหรี่ และการไม่เห็นถึงคุณค่าของยาและการตรวจรักษา เพราะเป็นบริการฟรี และผู้ป่วยมาเรียกร้องจะให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์สั่งยาให้ตามที่ตนต้องการทั้งๆที่ไม่มีข้อบ่งชี้ ทำให้เกิดความขัดแย้งระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยและการที่ประชาชนมารับการตรวจรักษามากเกินไปทำให้ต้องรอตรวจนาน รอรับยานาน ทำให้โรงพยาบาลเสี่ยงต่อการร้องเรียนในความล่าช้าอีกด้วย

 

 

4.ผลกระทบต่อสังคมและประเทศชาติ

4.1 ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก่อให้เกิดความไม่เสมอภาคและไม่เป็นธรรมแก่ประชาชน โดยเฉพาะอย่างยิ่งประชาชนที่เป็นลูกจ้างต้องจ่ายเงินของตนเองทุกเดือนเพื่อสมทบกองทุนประกันสังคม จึงจะได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลจากระบบประกันสังคม และบางครั้งยังมีสิทธิน้อยกว่าประชาชนที่มีบัตรทองที่บางคนอาจจะมีรายได้หรือฐานะทางเศรษฐกิจดีกว่าลูกจ้างเหล่านี้เสียอีก

 

4.2 ประชาชนมาใช้บริการตรวจรักษาสุขภาพอย่างฟุ่มเฟือย

(อ้างแล้วในข้อ 3.4) เนื่องจากประชาชนมาเรียกร้องสิทธิโดยไม่ต้องมีหน้าที่รับผิดชอบดูแลรักษาสุขภาพของตนองเลย ทำให้ประชาชนไม่สนใจ "สร้างสุขภาพและป้องกันโรคหรืออุบัติเหตุ" ไม่สนใจที่จะดูแลรักษาตนเองเบื้องต้น (ปฐมพยาบาล) บาดเจ็บหรือป่วยเพียงเล็กน้อยก็ไปเรียกร้องให้แพทย์หรือทางโรงพยาบาลรักษาให้ได้ตลอดเวลา และเรียกร้องจะเอายาหลายๆอย่าง และยังไม่เห็นคุณค่าของยาเพราะได้มาฟรีๆ ทำให้ประชาชนใช้ยาทิ้งๆขว้างๆ เกิดการสิ้นเปลืองยาโดยไม่จำเป็น ประชาชนไม่สนใจที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่มีผลดีต่อสุขภาพ เช่นดื่มเหล้าแล้วขับรถ สูบบุหรี่โดยไม่หวั่นกลัวการเจ็บป่วย

 

4.3 งบประมาณของรัฐบาลไม่ก่อให้เกิดประโยชน์สูงสุด

แต่ถูกใช้อย่างไม่สมเหตุผล ทำให้ประชาชนมีสิทธิแต่ไม่มีหน้าที่รับผิดชอบในการ "สร้างสุขภาพ" ดังที่รัฐบาลกล่าวอ้างมาตั้งแต่แรก ทำให้ประชาชนมาใช้บริการตรวจรักษาโรคและเรียกร้องการตรวจรักษาโดยอาจยังไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ทำให้ต้องจ่ายเงินในสิ่งที่ไม่จำเป็น ต้องสูญเสียเงินมากมายเป็นแสนๆล้านในเรื่องที่ยังไม่ควรต้องจ่าย

 

 

ข้อเสนอแนะในการแก้ปัญหา

1. แก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 โดยตั้งคณะกรรมการระดับชาติในการพิจารณาแก้ไขปัญหาความไม่เป็นธรรมสำหรับประชาชน และควรกำหนดให้ประชาชนต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบในการดูแลรักษาสุขภาพของตนเองด้วย เช่นการมีส่วนร่วมจ่ายเงิน ทั้งนี้เพื่อให้งบประมาณด้านการดูแลรักษาสุขภาพเกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงสุด (ได้ประโยชน์และคุ้มค่าเงินที่ต้องจ่าย)

 

2. การปฏิรูประบบการดูแลรักษาสุขภาพ โดยปฏิรูประบบริการทางการแพทย์ให้เป็นแบบ "การแพทย์พอเพียง" [12]

 

3. การส่งเสริมให้ประชาชนมีความสามารถในการ "สร้างสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาพยาบาลเบื้องต้น และรู้ว่าเมื่อไรควรจะรีบไปพบแพทย์ รวมทั้งความรู้ในการฟื้นฟูสุขภาพหลังการเจ็บป่วย" เพื่อลดจำนวนการไปตรวจรักษาโรค แต่ก็ยังมีสุขภาพแข็งแรง

 

4. การพัฒนากฎหมายเกี่ยวกับการช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ประชาชนที่ได้รับผลเสียหายจากการไปรับการตรวจรักษาและในขณะเดียวกันก็ควรมีกฎหมายคุ้มครองแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ให้มีความมั่นใจในความปลอดภัยจาก "การถูกพิจารณาเป็นจำเลยในคดีอาญา" ในการประกอบวิชาชีพทางด้านการดูแลรักษาสุขภาพ ไม่เช่นนั้น ระบบบริการทางการแพทย์ก็จะต้องใช้จ่ายเงินอีกมากมายในการตรวจรักษาที่อาจจะยังไม่มีข้อบ่งชี้ แต่แพทย์ต้องสั่งให้ทำการตรวจรักษาพิเศษ เพื่อเอาไว้เป็นพยานในการสู้คดีในศาล ที่ต่างประเทศทำกันมาแล้วเรียกว่า "Defensive Medicine" ทำให้แพทย์ปลอดภัยจากการถูกฟ้องร้อง แต่อาจจะทำให้ประชาชนหรือรัฐบาลผู้จ่ายเงินแทนประชาชนต้องจ่ายเงินค่าตรวจพิเศษมากเกินความจำเป็น

 

 

เอกสารอ้างอิง

[1] ข้อมูลจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

[2] ข้อมูลจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

[3] ข้อมูลจากสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข

[4] เชิดชู อริยศรีวัฒนา: ผู้ป่วยล้นโรงพยาบาล วารสารวงการแพทย์ 2551: 272: 28-29

[5] ข้อมูลจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

[6] สถิติการร้องเรียนแพทย์แพทยสภา

[7] ฉันทนา ผดุงทศและคณะ: ชั่วโมงการทำงานของแพทย์ในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข วารสารวิชาการสาธารณสุข 2550: 16(4): 493-502

[8] ข้อมูลจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

[9] ข้อมูลจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

[10] สรนิต ศีลธรรม: รองคณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ใน หนังสือสรุปการสัมมนาเรื่องสิทธิ ปัญหา และกฎหมายที่เกี่ยวข้องกับผู้ให้บริการและผู้รับบริการทางการแพทย์, 18 ก.ค. 2550

[11] ข้อมูลจากโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ

[12] เชิดชู อริยศรีวัฒนา: การปฏิรูประบบบริการทางการแพทย์แบบการแพทย์พอเพียง

 

 

รวมบทความแพทย์หญิงเชิดชู อริยศรีวัฒนา

บทความ : ความปลอดภัยของผู้ป่วยจากการรับบริการทางการแพทย์, โดย พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา, ประชาไท, 21/11/51