เภสัชชนบทออกแถลงการณ์ เสนอให้คงเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายแต่ปรับให้เป็นธรรม ใช้ P4P แบบ On Top เฉพาะบางบริการที่ประชาชนยังเข้าไม่ถึง ด้านเครือข่ายแพทย์ รพ. 3 จว. ออกแถลงการณ์หนุน จี้เลิก P4P แนะหมอประดิษฐลงใต้ รักษาผู้ป่วยช่วงสงกรานต์

จากกรณีที่กระทรวงสาธารณสุขจะ “ตัดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” ในโรงพยาบาลชุมชน และจะปรับเปลี่ยนรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนเป็นการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance- P4P) ซึ่งก่อให้เกิดความขัดแย้งในกระทรวงสาธารณสุขในขณะนี้นั้น

ล่าสุด (10 เม.ย.56) ผู้สื่อข่าวรายงานว่า  มูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบท ออกแถลงการณ์ลงนามโดย ภก.วิทยา กุลสมบูรณ์ ประธานมูลนิธิเภสัชชนบท และ ภก.ภาณุโชติ  ทองยัง ประธานชมรมเภสัชชนบท ชี้ว่า ขณะนี้ความขัดแย้งกำลังลุกลามไปทั่ว มีทั้งผู้สนับสนุน เพราะเชื่อในหลักการที่รัฐมนตรีประกาศ  ควบคู่กับผู้ต่อต้านเพราะตระหนักถึงผลเสียที่จะเกิดกับผู้ป่วยในชนบทที่จะตามมาเพราะขาดแคลนทีมสุขภาพ  การตัดสินใจใช้ระบบใหม่ครั้งนี้ ขาดการมีส่วนร่วมของผู้ปฏิบัติงานทุกสาขาวิชาชีพ  การเร่งรีบดำเนินการของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข โดยนำเอาพีฟอร์พี มาใช้แทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายครั้งนี้  ดำเนินการบนความไม่พร้อมของทั้งของฝ่ายนโยบายและฝ่ายผู้ปฏิบัติ จนทำให้สงสัยว่ามีวาระซ่อนเร้นแอบแฝงอยู่หรือไม่

ภก.วิทยา กุลสมบูรณ์ ประธานมูลนิธิเภสัชชนบท กล่าวว่า ทั้งมูลนิธิฯ และชมรมเภสัชชนบทจึงได้มีการประชุมร่วมกันเพื่อพิจารณาเรื่องดังกล่าว เห็นว่า เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ยังมีความสำคัญในการที่จะเป็นขวัญกำลังใจให้ทีมสุขภาพทุกสาขาวิชาชีพในโรงพยาบาลชุมชนและ รพ.สต.(สถานีอนามัย)

“เพื่อลดความขัดแย้ง ที่กำลังลุกลามบานปลายในขณะนี้และเพื่อเป็นการสร้างขวัญกำลังใจ รักษาบุคลากรสาธารณสุขให้ดำรงอยู่ พวกเราจึงเสนอข้อเสนอ 3 ข้อ ต่อสังคม ประชาชน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และปลัดกระทรวงสาธารณสุข ดังนี้

1.คงการจ่ายค่าตอบแทนในลักษณะเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายไว้ แต่ให้มีการปรับอัตราของแต่ละวิชาชีพ ให้มีความเหลื่อมล้ำน้อยลง

2.ควรนำพีฟอร์พี มาทดลองใช้แบบจ่ายเพิ่มเติม (On Top) โดยเฉพาะในบริการบางอย่างที่ประชาชนยังเข้าไม่ถึงและยังไม่เข้าใจ เช่น การป้องกันการเกิดโรคเรื้อรัง(primary prevention) การคุ้มครองผู้บริโภคในชุมชน รวมทั้งงานสร้างเสริมสุขภาพ และ ป้องกันโรคอื่นๆ ที่พบว่าได้ผลดีในการเพิ่มการเข้าถึงบริการจำเป็นที่ประชาชนเข้าไม่ถึง ภายใต้ระบบบริการสุขภาพในปัจจุบัน

3.สร้างการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการพัฒนาระบบการประเมินผลงานและการพิจารณาจ่ายค่าตอบแทนโดยเฉพาะในระดับกระทรวง โดยจำเป็นต้องมีตัวแทนจากกลุ่มวิชาชีพต่างๆ เข้าร่วม  การสั่งการไม่เกิดประโยชน์แต่สร้างปัญหา”

ทางด้าน ภก.ภาณุโชติ  ทองยัง ประธานชมรมเภสัชชนบท เจ้าของรางวัลเภสัชกรดีเด่นเพื่อสังคมกล่าวว่า บุคลากรทางการแพทย์ทุกสาขาวิชาชีพต้องการทำหน้าที่ของตนเองให้ดีที่สุด โดยคำนึงถึงผลประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นหลักเสมอ  ไม่ใช่เพียงต้องการรายได้หรือผลประโยชน์เพื่อความสุขสบายของตนเท่านั้น

“หน้าที่ของผู้บริหารคือการสร้างขวัญและกำลังใจให้แก่ผู้ปฏิบัติงาน ซึ่งหากผู้บริหารไม่สามารถสร้างขวัญกำลังใจให้ผู้ปฏิบัติงานได้  แต่กลับยังสั่นคลอนให้ขาดขวัญกำลังใจแล้ว   ถือว่าผู้บริหารนั้นไม่ผ่านการประเมิน”

เครือข่ายแพทย์ รพ. 3จว. จี้เลิก P4P แนะหมอประดิษฐลงใต้ รักษาผู้ป่วยช่วงสงกรานต์
วันเดียวกัน เครือข่ายแพทย์ รพ.ชุมชนสามจังหวัดภาคใต้ ลงนามโดย นพ.รอซาลี ปัตยะบุตร ผู้อำนวยการ รพ.รามัน จ.ยะลา และผู้ประสานงานเครือข่ายแพทย์ รพ.ชุมชนสามจังหวัดภาคใต้ ออกแถลงการณ์ฉบับที่ 2 เรื่องย้าย นพ.ประดิษฐ  ออกจากกระทรวงสาธารณสุข โดยระบุว่า เครือข่ายแพทย์ รพ.ชุมชนสามจังหวัดภาคใต้ที่ปฏิบัติงานอยู่ในพื้นที่เสี่ยงภัย มีความเป็นห่วงในสถานการณ์ที่เกิดขึ้นและเรียกร้องให้มีการแก้ไขโดยเร็ว พร้อมประกาศสนับสนุนการเคลื่อนไหวของชมรมแพทย์ชนบท  ทันตแพทย์ เภสัชกร วิชาชีพสาธารณสุขอื่น เครือข่ายผู้อำนวยการ รพ.สมเด็จพระยุพราช และเครือข่ายแพทย์ดีเด่น ศิริราชพยาบาล และขอเรียกร้องให้รัฐบาลและพรรคเพื่อไทย เร่งแก้ปัญหาที่ นพ.ประดิษฐ เป็นผู้ทำให้เกิดขึ้น โดยมีข้อเรียกร้อง ดังนี้

1.ยกเลิกมติคณะรัฐมนตรี  เรื่องการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงานหรือ พีฟอร์พี และกลับใช้ระเบียบการจ่ายค่าตอบแทนแบบเหมาจ่ายสำหรับ รพ.ชุมชน เหมือนเดิม ก่อนที่แพทย์ ทันตแพทย์ และวิชาชีพอื่นที่ปฏิบัติงานใน รพ.ชุมชน ในพื้นที่ชนบทและในสามจังหวัดภาคใต้ จะหมดกำลังใจและลาออกหรือขอย้ายเข้า รพ.ใหญ่ในเมือง หรือย้ายช่วยราชการที่กระทรวงสาธารณสุข

2.ในช่วงเทศกาลสงกรานต์หยุดยาว ขอให้กระทรวงสาธารณสุขส่ง นพ.ประดิษฐ  สินธวณรงค์ ไปปฏิบัติงานร่วมให้บริการ ตรวจรักษาผู้ป่วยใน รพ.ชุมชนสามจังหวัดภาคใต้ เพื่อให้มีประสบการณ์และเห็นปัญหาสาธารณสุขที่แท้จริงของพื้นที่

3.หลังหยุดยาวขอให้ย้าย หรือ ปลด นพ.ประดิษฐ  สินธวณรงค์ ออกจากกระทรวงสาธารณสุข โดยทันที

ทั้งนี้ จากเอกสารข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน(Pay for Performance - P4P) ของมูลนิธิเภสัชชนบท และชมรมเภสัชชนบทชี้ว่า แนวทางการดำเนินการ P4P ยังมีช่องโหว่และจุดอ่อนในการนำไปปฏิบัติในหน่วยงาน ตัวอย่างดังต่อไปนี้

1.ปิดกั้นการพัฒนางานเชิงรุกและงานเชิงพัฒนา  เนื่องจากกิจกรรมที่ให้เก็บแต้มได้ ตามคู่มือเป็นกิจกรรมที่เป็น งานตั้งรับในสถานบริการ ยกตัวอย่าง จากงานของเภสัชกรรม ได้แก่งานจ่ายยา งานบริหารเวชภัณฑ์ งานเภสัชกรรมคลินิก แต่งานเชิงรุกและงานพัฒนา ไม่มี(วิธีคิด)คะแนน เช่น กิจกรรมการแก้ปัญหายาไม่เหมาะสมในชุมชน การสร้างเสริมสุขภาพ การสนับสนุนสาธารณสุขมูลฐานที่จะเป็นงานสำคัญที่จะทำให้ประชาชนสามารถดูแลสุขภาพได้ด้วยตัวเอง หรืองานสมุนไพร การแพทย์แผนไทย  งานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรืองานเชิงรุกในชุมชน ซึ่งขัดกับทิศทาง “สร้างนำซ่อม” ของระบบสุขภาพของประเทศไทย

2.ส่งผลให้คนดีไหลออกจากระบบ การทำงานเป็นทีมเพื่อคนไข้หมดไป  เนื่องจากการจัดสรรเงิน P4P ในที่สุด กระทรวงเองมีความคิดที่จะให้มีการจัดสรรจากเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายทั้งหมด และประกัน(Guarantee)วงเงินภาพรวมของโรงพยาบาล อาจทำให้เกิดความขัดแย้งที่ระดับโรงพยาบาล เกิดการถกเถียงว่าวิชาชีพใดจะได้เงินมาก-น้อยเป็นการตอบแทน ย่อมต้องมีการเปรียบเทียบภาระงานของแต่ละวิชาชีพ แน่นอนว่าความขัดแย้งจะเกิดขึ้นจนร้าวฉานไปทั้งโรงพยาบาลได้ หากทีมเกิดความรู้สึกว่า ไม่เป็นธรรมในการให้ค่าคะแนน หรือค่าน้ำหนักของงาน จนเกิดความรู้สึกว่า ใคร หรือ กลุ่มไหนเสียงดัง สามารถดึงผลประโยชน์เข้ากลุ่มตัวเองได้มากกว่า ลักษณะคล้ายมือใครยาวสาวได้สาวเอา เมื่อนั้น ความสุขในการร่วมกันดูแลผู้ป่วยและชุมชน จะถดถอยลงไป จนอาจเหือดแห้งได้ในที่สุด ซึ่งถ้าเจ้าหน้าที่ไม่มีความสุขคงยากที่จะทำงานเพื่อผู้ป่วยที่กำลังทุกข์ได้ และในที่สุด “คนดี” ก็ต้องล่าถอยออกจากระบบ เพราะความเบื่อหน่ายกับการแย่งชิงคะแนน

3. การเร่งรีบสั่งให้ปลัด...ดำเนินการ “เสียมากกว่าดี” เนื่องจากรายละเอียดการคิดค่าตอบแทนตามแนวคิดพีฟอร์พียังไม่ชัดเจน ขณะที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ยังไม่เคยทราบวิธีการ จนสามารถจะเอาไปประยุกต์ใช้ในหน่วยงานของตัวเองได้ แต่คณะรัฐมนตรีกลับมีมติให้หักเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย แล้วให้นำเงินนั้น ไปคิดพีฟอร์พี ทั่วทั้งประเทศแล้ว ย่อมหลีกเลี่ยงความเห็นต่างได้ยาก  หากผู้ปฏิบัติไม่เข้าใจ

4.บิดเบือนการจ่าย On Top สำหรับพีฟอร์พี จากการศึกษาในโรงพยาบาลนำร่องต่างๆกว่า ๑๐ แห่งนั้น เป็นการทดลองรูปแบบการจ่าย พีฟอร์พี. ในลักษณะการจ่ายค่าตอบแทนเพิ่มเติม (On Top) นอกเหนือจากการจ่ายค่าตอบแทนในรูปแบบพื้นฐานอื่นๆ(รวมถึงเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายด้วย) แต่การสั่งการของกระทรวงฯกลับให้นำเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายมาจ่ายเป็นค่าตอบแทนการทำงานพีฟอร์พี ซึ่งจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมที่มากกว่านี้

นอกจากนี้ จะมีผลกระทบต่อวัฒนธรรมความสุขในการทำงานของทีมสุขภาพด้วยหัวใจมนุษย์ เพราะในระยะยาว อาจทำให้บุคลากรเกิดทัศนคติการทำงานที่คำนึงถึงประโยชน์ตอบแทนที่เป็นตัวเงินมากเกินไป ดังที่เคยปรากฏในรายงานต่างประเทศ(Russell Mannion and Huw Davies. Payment for performance in healthcare.BMJ.February 2008.) หลงลืมจิตวิญญาณดั้งเดิมของความเป็น”หมอ”  กลายเป็นวัฒนธรรมของระบบทุน เกิดกลายเป็นแพทย์พาณิชย์ เกิดปัญหาในเชิงจริยธรรม ปัญหาความสัมพันธ์ระหว่าง “หมอ-คนไข้” จนอาจส่งผลกระทบต่อไปถึงสุขภาพและชีวิตของคนไข้ได้

อีกทั้งจะก่อให้เกิดผลกระทบต่อคุณภาพของการดูแลผู้ป่วย เนื่องจากหัวใจสำคัญของระบบสุขภาพคือ การดูแลรักษาให้ผู้ป่วยแบบองค์รวม แต่พีฟอร์พีคำนวณการจ่ายค่าตอบแทนให้เฉพาะบางกิจกรรมของบริการทางการแพทย์ งานวิจัยที่ทบทวนระบบพีฟอร์พี ของ Bruin และคณะตีพิมพ์ใน British Medical Journal พบว่า พีฟอร์พีอาจทำให้ผลผลิต (productivity) เพิ่มขึ้นได้จริง แต่ไม่สามารถประกันได้ว่าจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาดีขึ้น  โดยเฉพาะเรื่องคุณภาพการรักษา อาจทำให้คุณภาพการรักษาลดลง จากการต้องการให้บริการมากขึ้นเรื่อยๆ เพราะค่าตอบแทนที่เป็นแรงจูงใจให้มุ่งที่ปริมาณบริการ