ข้อเสนอ ‘ร่วมจ่าย’ เอาไงแน่ ยุคหลังรัฐประหาร พร้อมเปิดพิมพ์เขียวปฏิรูป สปช. ปูทางร่วมจ่าย โฟกัสปัญหาระบบประกันสุขภาพ คนจ่ายภาษีไม่ได้ใช้ คนใช้ส่วนใหญ่ไม่เสียภาษี หวาดหวั่นรัฐแบกรับมากเกินไป เชียร์โรงพยาบาลเอกชนแข่งขันเสรี-เป็นธรรม

ร่วมจ่ายรอบแรกหลังรัฐประหาร ใครกันแน่ที่โกหก

หลังจากที่เป็นเรื่องถกเถียงกันมาพอสมควรต่อกรณี แนวทางนโยบายกองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือที่เคยเรียกกันติดปากว่า "โครงการ 30 บาท รักษาทุกโรค" โดยมีการพูดถึงเรื่อง การให้ประชาชนร่วมจ่ายค่าบริการรักษาพยาบาล หากนับจากหลังมีการรัฐประหารโดย คสช. เป็นต้นมา เราเห็นเรื่องดังกล่าวเป็นประเด็นที่ถูกพูดถึงอย่างแพร่หลายถึงสองครั้ง

ในครั้งแรก เมื่อวันที่ 31 พ.ค. 2557 ภายใต้การประชุมตรวจเยียมกระทรวงสาธารณสุข ของ พล.ร.อ ณรงค์ พิพัฒนาศัย ในฐานะรองหัวหน้า คสช. และหัวหน้าฝ่ายสังคมจิตวิทยา โดยพล.ร.อ ณรงค์ ได้มีให้ข้อเสนอแนะต่างๆ ให้กับกระทรวงสาธารณสุข โดยในรายงานระบุว่าตอนหนึ่งว่า “เห็นด้วยกับการที่ประชาชนจะมีส่วนในการร่วมจ่ายค่าบริการ กระทรวงสาธารณสุขต้องคำนวณตัวเลขออกมาว่าการมีส่วนร่วมจ่ายของประชาชน ต้องจ่ายเท่าไหร่ เช่น 30 – 50 % และต้องหาหลักเกณฑ์ออกมา เพราะอนาคตข้างหน้าเห็นแล้วว่าแนวทางหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านี้ ไปต่อไม่ไหว”

อย่างไรก็ตาม หลังจากมีกระแสวิพากษ์วิจารณ์ในเรื่องดังกล่าว เมื่อวันที่ 12 ก.ค. 2557 น.พ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข(ในขณะนั้น) ได้ออกมาเปิดเผยว่า ข้อเสนอเรื่องให้ประชาชนร่วมจ่ายนั้นไม่เป็นความจริง และยังไม่ได้เป็นมติของกระทรวงแต่อย่างใด สิ่งที่เห็นเป็นเพียงความคิดเห็นของผู้เข้าร่วมประชุมเท่านั้น

กระนั้นก็ตามเมื่อวันที่ 15 ก.ค. 2557 น.พ. ณรงค์ ได้แถลงข่าวภายหลังการประชุม คสช. ครั้งที่ 6/2557 โดยกล่าวยืนยันว่ากระทรวงสาธารณสุขและ คสช.ไม่มีนโยบายให้ประชาชนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล ไม่มีการเสนอต่อที่ประชุมการตรวจเยี่ยมสาธารณสุข ตามที่เป็นข่าว พร้อมกล่าวย้ำสิทธิประโยชน์ยังเหมือนเดิม

ทว่าต่อมาเมื่อวันที่ 16 ก.ค. 2557 น.พ. ธวัชชัย กมลธรรม อธิบดีกรมพัฒนาการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ได้ออกมารับว่าตนเป็นผู้เสนอข้อเสนอร่วมจ่ายให้กับ คสช. เอง (อ่านข่าวที่นี่)

“ผมยอมรับว่าเป็นคนเสนอเรื่องนี้จริงๆ แต่ไม่ได้พูดถึงตัวเลข 30-50% เพราะถ้าพูดจริงๆ ไม่สามารถให้ประชาชนร่วมจ่ายได้มากขนาดนั้น ที่สำคัญคือรัฐไม่ยอมปล่อยให้คนยากจนต้องล้มละลาย คนที่ควรจะได้รับสิทธิฟรีก็ต้องได้รับการยกเว้น ที่สำคัญคือโรคที่ทำตนเอง เช่น สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า ซึ่งประชาชนควรมีส่วนร่วมในการรับผิดชอบสุขภาพ” น.พ. ธวัชชัย กล่าว

เสนออีกรอบสอง ถึงถูกตีก็ต้องยอม

ข้อเสนอเรื่องการร่วมจ่ายดูจะเงียบอยู่ระยะหนึ่ง จนกระทั่ง เมื่อวันที่ 24 ธ.ค. 2558 นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวระหว่างงานพบปะสื่อมวลชน เกี่ยวกับผลงาน สธ.ตามนโยบายในรอบ 1 ปีว่า หลายประเทศชื่นชมประเทศไทยเกี่ยวกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ "บัตรทอง" ว่า ใช้งบประมาณน้อยแต่สามารถดูแลระบบได้ทั้งประเทศ แต่งบฯ มาจากรัฐบาลเพียงอย่างเดียว ซึ่งแนวโน้มการใช้งบประมาณสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง

"ทุกคนบอกว่าถ้าพูดเรื่องให้ประชาชนร่วมจ่ายจะถูกตี แต่ผมก็ต้องยอมให้ถูกตี ถ้าไม่มีใครกล้าที่จะปรับปรุงระบบ ก็จะต้องปล่อยให้หลักประกันแห่งชาติเจ๊ง เรื่องนี้ถ้าใครไม่เห็นด้วยก็ต้องเสนอแนวทางมาให้ว่าจะให้ทำอย่างไร ถ้าบอกว่าประชารัฐร่วมกันแล้วไม่ดี ก็ต้องบอกมาว่าที่ดีต้องทำอย่างไร จะพัฒนาประเทศอย่างไร แต่ประชารัฐต้องมีส่วนร่วมเรื่องหลักประกันสุขภาพฯ ทำให้มีความมั่นคงและยั่งยืน ต้องเดินหน้าและยืนอยู่บนความจริง ซึ่งการที่ประชารัฐจะร่วมกันก็มีหลายรูปแบบมากมาย ต้องมาคุยกันด้วยเหตุและผล ไม่ใช่ตีก่อนเลย และในวันที่ 29 ธันวาคม 2558 จะเชิญคณะกรรมการที่มี นพ.สุวิทย์เป็นประธานมาประชุมร่วมกัน จากนั้น จะตั้งคณะทำงานเพื่อเดินหน้าต่อทันที และยินดีมากหากภาคประชาชนจะเข้ามาร่วมเสนอแนวทาง เพราะทุกคนเป็นเจ้าของประเทศเหมือนกัน ปัญหาต้องได้รับการแก้ไข" นพ.ปิยะสกล กล่าว

หลังจากการออกมาให้สัมภาษณ์ของ น.พ.ปิยะสกล นำไปสู่ข้อเถียงมากมาย จนกระทั่งหลังการประชุมเพื่อรับฟังข้อเสนอการคลังสุขภาพเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ จากคณะกรรมการจัดทำแนวทางการระดมทรัพยากรเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมี นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ เป็นประธานกรรมการ โดย น.พ.ปิยะสกล ได้รับข้อเสนอดังกล่าว (อ่านรายละเอียดที่นี่)

นอกจากนี้ยังยืนยันด้วยว่า ในปี 2559 การรับบริการรักษาพยาบาลของระบบประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ยังคงเป็นไปตามเดิม และต่อข้อเสนอของ คณะกรรมการจัดทำแนวทางการระดมทรัพยากรเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะจัดให้มีคณะทำงานที่มีความหลากหลาย มีภาคประชาสังคม เพื่อศึกษาดูความเป็นไปได้ สภาวะที่เป็นจริงในปัจจุบันและในอนาคต โดยยึดหลักว่าการแก้ปัญหาหนึ่งต้องไม่ทำให้เกิดอีกปัญหาหนึ่ง

ดูเหมือนว่าเรื่องราวดังกล่าวจะเงียบลงไปอีกครั้ง และคงเป็นหน้าที่ของคณะกรรมการชุดใหม่ที่กำลังจะตั้งขึ้น เข้ามาศึกษาแนวทางความเป็นไปได้ต่อไป ว่าจะมีแนวทางให้การจัดการงบประมาณเพื่อความยั่งยืนอย่างไร จะหนุนให้มีการร่วมจ่ายโดยตรงหน้าหน่วยบริการ หรือจะเป็นการร่วมจ่ายโดยอ้อมจากการเก็บภาษีสุขภาพ อย่างเช่น ประเทศออสเตรเลีย ยังคงเป็นเรื่องที่ต่อติดตามต่อไป

ล่าสุดเมื่อวันที่ 4 ม.ค. 2559 นพ.ปิยะสกล กล่าวถึงความคืบหน้าการตั้งคณะกรรมการเพื่อกำหนดแนวทางพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติว่า ได้เชิญ ศ.นพ.ภิรมย์ กมลรัตนกุล อธิการบดี จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และสมาชิกสภานิติบัญญัติแห่งชาติ (สนช.) มาเป็นประธาน และคณะกรรมการชุดนี้จะประกอบด้วยตัวแทนทุกภาคส่วน (อ่านข่าวที่นี่)

“เราตั้งคณะกรรมการแล้ว และให้ไปดำเนินการ ผมไม่แทรกแซง แต่กรรมการจะต้องประกอบทุกภาคส่วนแบบประชารัฐ และยืนยันว่าไม่ใช่การร่วมจ่าย ไม่เคยพูดคำว่าร่วมจ่าย แต่บอกว่าจะทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทย มั่นคงและยั่งยืน” นพ.ปิยะสกล กล่าว

เปิดพิมพ์เขียวปฏิรูประบบประกันสุขภาพ ฉบับ สปช. หนุนร่วมจ่าย ผ่อนภาระรัฐ

อาจจะเรียกได้ว่าทั้งสองเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เป็นการโยนหินถามทาง ตรวจสอบกระแสสังคมว่าจะมีความคิดเห็นอย่างไรต่อเรื่องการร่วมจ่าย แต่ในขณะที่การโยนหินก้อนแล้วก้อนเล่าผ่านไป ประเทศไทยได้มีสิ่งที่เรียกว่าพิมพ์เขียว สำหรับการปฏิรูประบบประกันสุขภาพแห่งชาติเรียบร้อยแล้ว

แนวทางการปฏิรูประบบประกันสุขภาพ เป็นรายงานที่จัดทำขึ้นโดยคณะกรรมาธิการปฏิรูปเศรษฐกิจ การเงินและการคลัง โดยผ่านความเห็นชอบของสภาปฏิรูปแห่งชาติ(สปช.) เมื่อวันที่ 5 ส.ค. 2558 และได้นำส่งคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 19 ส.ค. 2558

โดยสาระสำคัญหลัก รายงานดังกล่าวแสดงท่าทีที่เป็นห่วงเป็นใยความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นพิเศษ โดยโฟกัสประเด็นปัญหาที่เกิดขึ้นทั้งหมด 5 ประเด็นหลัก โดยสรุปคือ

1.ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลในปัจจุบันเป็นระบบเปิด ซึ่งให้สิทธิแก่ประชาชนทุกคนให้สามารถเข้าถึงบริการของรัฐได้อย่างถ้วนหน้า และจ่ายโดยงบประมาณจากภาษีอากรรายปี ไม่ใช่จ่ายจากกองทุนที่มีจำนวนเงินแน่นอน และเป็นระบบที่ไม่สามารถคุมค่าใช้จ่ายได้ ในระบบนี้ผู้รับภาระคือคนในวัยทำงานซึ่งต้องเสียภาษี ส่วนผู้รับผลประโยชน์ครอบคลุ่มไปถึงผู้ที่ไม่ได้เสียภาษีด้วย เมื่อไทยเข้าสู่สังคมสูงวัย มีคนวัยทำงานน้อยลง อาจจะทำให้ระบบมีความเสี่ยงที่จะอยู่ได้ในระบะยาว

2.การที่รัฐให้หลักประกันความไม่มั่นคงโดยไม่มีการกำหนดหลักเกณฑ์ของผู้มีสิทธิ ทำให้ประชาชนที่สามารถดูแลตนเองได้ขาดความกระตือรือร้นที่จะรับผิดชอบตัวเอง นับว่าไม่เป็นธรรมต่อประชาชนผู้เสียภาษีอากร

3.การที่รัฐให้บริการรักษาพยาบาลผ่านโรงพยาบาลของรัฐ และอุดหนุนโรงพยาบาลด้วยงบประมาณ  ทำให้โรงพยาบาลของรัฐสามารถให้บริการโดยบุคลากรที่มีคุณภาพและสามารถคิดค่ารักษาพยาบาลได้ต่ำกว่าโรงพยาบาลเอกชน การสนับสนุนจากรัฐเช่นนี้เป็นอุปสรรคต่อการพัฒนาศักยภาพของโรงพยาบาลเอกชนในการแบ่งเบาภาระจากโรงพยาบาลของรัฐ

4.ผลสืบเนื่องจากข้างต้น ทำให้เกิดความแออัด และการดูแลผู้ป่วยในโรงพยาบาลรัฐไม่สามารถทำได้อย่างทั่วถึง ประกอบกับเงินอุดหนุนที่รัฐบาจัดสรรให้ต่ำกว่าค่าใช้จ่ายจริง ทำให้ไม่สามารถให้บริการได้อย่างมีคุณภาพ

5.การแทรกแซงกลไกตลาด เพื่อให้ประชาชนที่ด้อยโอกาสได้เข้าถึงการให้บริการ เป็นเรื่องที่รัฐสมควรทำ แต่การแทรกแซงโดยรัฐเป็นผู้ให้บริการโดยตรง เป็นวิธีที่ไม่มีประสิทธิภาพ การแทรกแซงที่เหมาะสมควรดำเนินการผ่านเงินอุดหนุนด้านอุปสงค์ โดยให้เอกชนเป็นผู้ผลิตภายใต้การแข่งขันที่เป็นธรรมจะมีประสิทธิภาพกว่า

เมื่อเปิดมาดูที่ข้อเสนอในการปฏิรูประบบประกันสุขภาพ พบว่ามีทิศทางในการทำให้ประชาชนลดการพึ่งพารัฐ และมีการสนับสนุนให้มีการร่วมจ่าย เปิดโอกาสให้โรงพยาบาลเอกชนแข่งขันได้อย่างเสรีและเป็นธรรม พร้อมทั้งแนะนำส่งเสริมมีจิตสำนึกในการดูแลรับผิดชอบตัวเองในด้านการรักษาสุขภาพ และการป้องกันอันตรายจากอุบัติเหตุต่างๆ โดยมีรายละเอียดดังนี้

ด้านการป้องกัน

1.สนับสนุนสำนักงานกองทุนส่งเสริมสุขภาพ(ส.ส.ส.)ให้จัดทำแผนงานส่งเสริมสุขภาพของประชาชนตั้งแต่แรกเกิดถึงวัยชราและครอบคลุมมิติต่าง ๆ อย่างครบวงจร ทั้งด้านอาหาร การออกกำลัง การดำรงชีวิตอย่างมีคุณภาพ และการรักษาสิ่งแวดล้อม ส.ส.ส. จะต้องสนับสนุนให้ทุกภาคส่วนในสังคมมีส่วนร่วมในภารกิจนี้ ได้แก่ สถานศึกษา สถาบันครอบครัว ชุมชนท้องถิ่น และองค์กรปกครองท้องถิ่น มีการกำหนดตัวชี้วัดในความสำเร็จของแต่ละเป้าหมายอย่างชัดเจนนอกเหนือจากการรายงานค่าใช้จ่ายของกิจกรรมต่างๆ เท่านั้น

2.ส่งเสริมภูมิปัญญาท้องถิ่นในเรื่องสมุนไพรโดยใช้ความรู้ทางด้านวิทยาศาสตร์ต่อยอดภูมิปัญญาท้องถิ่น ยกระดับการใช้สมุนไพรและแพทย์แผนไทยให้ได้มาตรฐาน เป็นที่เชื่อมั่นของประชาชน

3.ส่งเสริมให้ประชาชนมีจิตสำนึกรับผิดชอบในการดูแลตนเองทั้งด้านการรักษาสุขภาพและการป้องกันอันตรายจากอุบัติเหตุต่างๆ

ด้านการรักษาพยาบาล

1.สนับสนุนให้ผู้มีเงินได้สามารถนำเบี้ยประกันสุขภาพมาหักลดหย่อนภาษี โดยให้อยู่ในวงเงินลดหย่อนค่าเบี้ยประกันชีวิต (100,000 บาทเท่าเดิม) เพื่อเป็นทางเลือกในการใช้บริการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องพึ่งรัฐ

2.จัดตั้งศูนย์กลางข้อมูลสุขภาพเพื่อให้สถานพยาบาลต่างๆ สามารถเข้าถึงข้อมูลของผู้เจ็บป่วยเพื่อให้ง่ายต่อการวินิจฉัยและติดตามผลการรักษา นอกจากนี้ยังลดการรักษาซ้ำซ้อนในกรณีที่คนไข้ใช้บริการจากโรงพยาบาลหลายแห่ง

3.จัดให้มีระบบการตรวจอาการเบื้องต้นก่อนที่จะพบแพทย์ รวมทั้งการตรวจเพื่อติดตามผลการรักษาในกรณีที่เป็นผู้ป่วยเรื้อรัง หากสามารถให้คำแนะนำหรือรักษาได้โดยไม่ต้องส่งแพทย์ทุกรายจะลดความจำเป็นที่ผู้ป่วยจะต้องพบแพทย์ทุกคน และภาระของแพทย์ลงได้มาก

4.พิจารณาความเหมาะสมของการนำระบบการมีส่วนร่วมจ่ายเพื่อจูงใจให้มีจิตสำนึกในการประหยัดค่ารักษาพยาบาลและลดการรักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็น

5.ในระยะยาว ควรทบทวนบทบาทของภาครัฐในการบริการรักษาพยาบาล โดยเน้นการอุดหนุนด้านอุปสงค์ (คือการให้สิ่งจูงใจเพื่อลดภาระค่ารักษาพยาบาล) แทนการอุดหนุนด้านอุปทาน (คือการให้บริการโดยรัฐโดยตรง) เพื่อให้รัฐมีทรัพยากรเพียงพอ สำหรับงานด้านการวิจัยและการผลิตบุคลากรทางการแพทย์ที่มีคุณภาพสูง

6.กำกับดูแลให้การรักษาพยาบาลของเอกชนมีการแข่งขันอย่างเสรีและเป็นธรรม ไม่เอารัดเอาเปรียบผู้เจ็บป่วย ปราศจากการผูกขาดหรือการมีอำนาจเหนือตลาด และมีการดำเนินงานอย่างโปร่งใสภายใต้หลักธรรมาภิบาลที่ดี

ทั้งหมดนั้นเป็นแนวทางที่สภาปฎิรูปแห่งชาติได้วางเอาไว้เรียบร้อยแล้ว และได้ส่งวาระต่อให้สภาขับเคลื่อนการปฏิรูปประเทศมาก่อร่างสร้างขึ้นมาให้เป็นรูปธรรม

ดูเหมือนว่าทิศทางการบริหารจัดการด้านการเงินการคลังของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะมีทิศทางที่โน้มเอียงไปทางการสนับสนุนการร่วมจ่ายอย่างมีนัยยะสำคัญ ซึ่งนั่นนำไปสู่คำถามอีกหลากหลายประการว่า สถานการณ์การใช้งบประมาณของกองทุนหลักประกันสุขภาพแท้จริงแล้วเป็นอย่างไร การที่รัฐอุดหนุนประชาชนทุกบาททุกสตางค์ทำให้โรงพยาบาลอยู่ในภาวะขาดทุนจริงหรือ เกิดอะไรขึ้นกลับการตีความการใช้เงินผิดวัตถุประสงค์ของ สปสช. หากมีการร่วมจ่ายจริงๆ จะสามารถทำได้กี่ลักษณะ และอีกมากมาย โปรดติดตามตอนต่อไป