หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า: สวัสดิการถ้วนหน้าที่ถูกและดีมีจริงได้

 

เรามักคุ้นเคยกับคำอธิบายที่ว่า “ทำงานมาหนักแค่ไหน เก็บเงินเท่าไร สุดท้ายก็มาลงกับการรักษาพยาบาล” “ต้องซื้อประกันไว้เพื่อคนที่เรารัก เมื่อแก่ตัวจะได้ไม่เป็นภาระ” “เพื่อลูก เพื่อพ่อแม่ จ่ายไม่อั้นเพื่อซื้อสุขภาพที่ดี” เรามีแนวโน้มที่จะยอมรับกับเงื่อนไขนี้เหมือนกับเป็นเรื่องปกติที่เรื่องสุขภาพเป็นเรื่องส่วนตัวที่เราต้องรับผิดชอบ เป็นชีวิตของเราเอง เราใช้เอง และเราต้องจ่ายเอง เมื่อสุขภาพถูกทำให้เป็นเรื่องของปัจเจกชนถูกตัดสินใจบนความเสี่ยงส่วนบุคคล ภายใต้กระแสเสรีนิยมใหม่ (Neoliberalism) ที่รัฐบาลพยายามผลักภาระให้ปัจเจกชนรับผิดชอบทุกอย่างในชีวิตด้วยตัวเอง เช่นเดียวกันกับหลายอย่างในชีวิตของมนุษย์ที่ไม่เคยเป็นของต้องซื้อขาย ไม่ว่าจะการศึกษา ธรรมชาติที่สวยงาม การพักผ่อน สุดท้ายการดูแลสุขภาพถูกทำให้กลายเป็นสินค้าอย่างสมบูรณ์ กลุ่มธุรกิจขยายตัวการสะสมทุนผ่านธุรกิจการดูแลสุขภาพ นอกจากนี้กลุ่มทุนประกันชีวิตก็เข้ามาอุดช่องว่างของราคาการให้บริการและเวชภัณฑ์ แต่นั่นยิ่งทำให้ค่าใช้จ่ายของการบริการด้านสุขภาพสูงเกินจริงและเกินการเอื้อมถึงสำหรับปัจเจกชน บทความนี้จะพูดถึงภายใต้เงื่อนไขเศรษฐกิจในปัจจุบันสวัสดิการด้านสุขภาพของโลกนี้อยู่ในรูปแบบใดบ้าง และไทยยืนอยู่บนพื้นที่ใดของตัวแบบสวัสดิการและเราควรพัฒนาต่อไปในรูปแบบใด


วงจรความยากจนของ Rowntree

Seebohm Rowntree  นักสังคมวิทยาชาวอังกฤษซึ่งทำวิจัยในช่วงรอยต่อศตวรรษที่ 19-20 โดยศึกษาวงจรชีวิตของประชาชนในเมืองยอร์คประเทศสหราชอาณาจักรพบว่าความยากจนของคนมีแนวโน้มที่จะมีการผันแปรตามวันในลักษณะเส้น W โดยความยากจนมีแนวโน้มที่จะลดลงเมื่อคนก้าวเข้าสู่วัยทำงานแต่ไม่นานเมื่อเริ่มมีครอบครัวอัตราความยากจนก็เพิ่มสูงขึ้น กระทั่งเข้าสู่ช่วงอายุประมาณ 50 เมื่อลูกหลานออกไปมีครอบครัวของตัวเองภาระน้อยลงอัตราความยากจนก็ลดลงอีกครั้งแต่ไม่นานก็เข้าสู่วัยเกษียณรายได้ลดลงอยู่กับเงินเก็บหรือพึ่งพิงลูกหลาน เรื่องน่าเศร้าคือความยากจนของพวกเขากลับมาอยู่ในระดับเดียวกับตอนที่พวกเขาเป็นเด็กไม่มีรายได้ นี่คือภาพสะท้อนสิ่งที่เกิดขึ้นในช่วงประมาณปี 1900 ปัจจุบันเวลาผ่านไปมากกว่า 100 ปีคำสำคัญอยู่ที่ว่า เส้น W ยังคงอยู่หรือไม่ เหตุใดเรายังคงคุ้นชินกับวงจรชีวิตความยากจน


ภาพจาก Olli Kangas (2015) A Recipe for a Better Life: Experiences from the Nordic Countries.

แผนภาพข้างต้นแสดงให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงของ เส้น W เมื่อเวลาผ่านไป กว่า หนึ่งร้อยปี เส้นสีน้ำเงินคือเส้นการวิจัยของ Rowntree เมื่อปี 1900 เส้นสีเขียวคือลักษณะการเปลี่ยนแปลงในอังกฤษ-สหรัฐอเมริกาเมื่อเวลาผ่านไปกว่า 100 ปี จะพบว่าวงจร W ยังคงอยู่ คือเกิดจนค่อยๆมีเงินมีครอบครัวแล้วจนลูกหลานแยกตัวสบายขึ้นแต่ไม่นานก็เกษียณ  สิ่งที่ต่างไปคืออัตราความยากจยลดลง คำถามคือ ถ้าเช่นนั้นวงจรความยากจนสามารถเปลี่ยนแปลงได้หรือไม่ เมื่อเราพิจารณาเส้นสีแดงคือวงจรความยากจนของประชาชนในกลุ่มประเทศนอร์ดิก จะพบว่าชีวิตของประชาชนในแต่ละวัยไม่มีความยากจนแตกต่างกันนักสิ่งที่ทำให้ชีวิตของคนนอร์ดิกมีความแตกต่างจากประเทศอื่นนั่นคือระบบสวัสดิการแบบถ้วนหน้าและครบวงจร มันเป็นเหตุผลง่ายๆเมื่อพิจารณาแค่ปัจจัยด้านสวัสดิการสาธารณสุข เมื่อเราเกิดเราไม่เจ็บป่วยหนักเพราะมีการตรวจสุขภาพต่อเนื่อง พ่อแม่ไม่ยากจนจากการเลี้ยงดูเรา เมื่อเราทำงานเราไม่เสียเงินซื้อประกันสุขภาพ เงินของเราถูกใช้ในการเก็บออมและใช้ชีวิต และเมื่อเกษียณอายุเราก็จะไม่ล้มละลายจากการเจ็บป่วย เช่นเดียวกับที่ลูกหลานของเราไม่ต้องแบ่งเงินส่วนนี้มาเป็นค่าใช้จ่ายแก่พ่อแม่ที่สูงวัย ก็ส่งผลให้ความมั่นคงทางเศรษฐกิจตามมาเช่นกัน โมเดลแบบนอร์ดิกไม่มีความซับซ้อนนั่นคือรัฐบาลจัดสรรเงินเพื่อสร้างระบบสวัสดิการถ้วนหน้าครบวงจรให้แก่ประชาชน
 

ว่าด้วยเฉพาะสวัสดิการสาธารณสุข ทำไมรัฐต้องจัด ทำไมต้องให้ทุกคน? ทำไมไม่จ่ายร่วม ? ทำไมไม่ให้ประกันเอกชนเข้ามาดูแล?

Gosta Esping Andersen ได้จำแนกลักษณะสวัสดิการในระบบทุนนิยมออกเป็นสามประเภทคือ รูปแบบประกันสังคม (บรรษัทมีส่วนจ่ายสมทบสูง) รูปแบบตลาด (ปัจเจกชนลงทุนด้วยตัวเอง) และ รูปแบบรัฐสวัสดิการที่รัฐเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายแทนประชาชน โดยเขาระบุว่าตัวแบบ “รัฐสวัสดิการ”ที่รัฐเป็นผู้รับผิดชอบโดยตรงนั้นมีผลทำให้ คนในสังคมสูญเสียความเป็นมนุษย์น้อยที่สุด ขณะที่สวัสดิการแบบอิงตลาดหรือให้ปัจเจกชนรับผิดชอบชีวิตตัวเองเป็นรูปแบบที่ทำลายความเป็นมนุษย์มากที่สุด อย่างไรก็ตามนับจากปี 1990 ด้วยกระแสเสรีนิยมใหม่ที่ชนชั้นนายทุนพยายามตัดสวัสดิการของประชาชนภายใต้ข้ออ้างเรื่อง “วินัยทางการคลัง” “เพิ่มแรงจูงใจในการทำงาน” “สังคมผู้สูงอายุคนเหล่านี้กำลังจะกลายเป็นภาระ” “เทคโนโลยีการผลิตที่ไม่ต้องการคนทำให้เก็บภาษีไม่ได้” “แรงงานยืดหยุ่นทำงานชั่วคราวมากขึ้น” ข้ออ้างเหล่านี้ล้วนเป็นอรรถาธิบายเพื่อหาทางตัดสวัสดิการและลดการเก็บภาษีอัตราก้าวหน้าคนที่ได้ประโยชน์โดยตรงจากการตัดสวัสดิการคือชนชั้นสูงในสังคมเท่านั้น และพวกเขาพยายามที่จะใช้ตัวแบบอื่นๆเพื่อทดแทนรูปแบบรัฐสวัสดิการที่โลกทางวิชาการและโลกทางนโยบายยอมรับร่วมกันว่าเป็นตัวแบบพื้นฐานที่ดีที่สุด โดยพยายามนำตัวแบบเน้นกลไกตลาดเข้ามาใช้ให้ปัจเจกชนรับผิดชอบตัวเอง เช่น สวัสดิการระบบพิสูจน์ความจน ระบบอาสาสมัคร ความร่วมมือระหว่างรัฐและเอกชน ระบบสัมปทานสวัสดิการ ฯลฯ แต่ในภาพรวมแล้วผู้ที่แบกรับต้นทุนด้านสวัสดิการที่สูงคือ ประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศ สิ่งที่เราต้องทำความเข้าใจคือนี่คือความพยายามร่วมกันของฝ่ายเสรีนิยมคลั่งกลไกตลาดและฝ่ายอนุรักษ์นิยมที่เป็นพันธมิตรกันมาอย่างยาวนานนับศตวรรษ[1]

แล้วระบบพวกนี้ดีจริงหรือ ผู้เขียนขอยกประเด็นหลักที่รัฐและทุนมักจะใช้อ้างเพื่อยกเลิกระบบสวัสดิการที่จัดโดยรัฐ (30 บาท รักษาทุกโรคของไทยก็เป็นหนึ่งในระบบสวัสดิการที่จัดโดยรัฐ) คือ 1.ระบบแบบร่วมจ่าย 2.ระบบพิสูจน์ความจนเพื่อรับสิทธิ์ 3.ให้ประกันอกชนเข้ามาดูแล โดยใช้ระบบต่อไปนี้เข้าแทนที่

1.ระบบร่วมจ่าย เป็นภาพสะท้อนวิธีการแก้วินัยทางการคลังโดยผู้บริหารแนวเสรีนิยมที่มองว่าค่าใช้จ่ายของสวัสดิการสาธารณสุขเกิดจากประชาชนมาใช้บริการโดยไม่จำเป็น[2] โดยมองการรับ-ให้บริการสาธารณสุขเหมือนสินค้าปกติ ที่หากราคาถูกหรือฟรีผู้คนจะแห่มาใช้ รัฐบาลนิยมกลไกตลาดของประเทศเยอรมนีพยายามใช้ระบบร่วมจ่ายเข้ามาตั้งแต่ทศวรรษ 1990 ด้วยเหตุข้างต้น การร่วมจ่ายใช้เฉพาะผู้ใหญ่อายุ 18 ปีขึ้นไปและคนที่ไม่มีประกันเอกชน อย่างไรก็ตามเมื่อผลสำรวจออกมาพบว่าการร่วมจ่ายกลับไม่มีผลในการลดปริมาณคนไข้ไม่ให้พบแพทย์ (เป็นการยืนยันว่าเมื่อคนป่วยพบแพทย์ก็ด้วยเหตุผลที่จำเป็นจริงๆ) ในทางตรงกันข้ามสิ่งที่เกิดขึ้นคู่ขนานกลับเป็นผลเสียที่ไม่คาดคิดคือ คนซื้อประกันสุขภาพเอกชนเพิ่มขึ้นเพื่อทดแทนการจ่ายร่วม บริษัทประกันเอกชนพยายามเอื้อประโยชน์แก่บริษัทยา การวิจัยนวัตกรรมการรักษาต่างๆถูกย้ายไปอยู่ในกรรมสิทธิ์เอกชน ผลที่ตามมาคือค่ายาแพงมากขึ้น และรัฐบาลก็ต้องจ่ายแพงมากขึ้นในการสนับสนุนค่ายาในภาพรวม โดยสรุปแล้ว การร่วมจ่ายไม่สามารถแก้ปัญหาการใช้บริการเกินจริง (ซึ่งไม่มีแบบมีนัยยะสำคัญกับการให้บริการสาธารณสุข) นอกจากนี้กลับสร้างปัญหาตามมาในภาพรวม จนรัฐสภาเยอรมนีประกาศยกเลิกนโยบายดังกล่าวในปี 2012

2.ระบบพิสูจน์ความจนเพื่อรับสิทธิ์ เป็นอีกหนึ่งวิธีในการใช้เป็นข้ออ้างในการปรับนโยบายสวัสดิการให้ต่ำลงโดยอ้างว่าเฉพาะผู้มีรายได้น้อยเท่านั้นที่ควรได้รับสิทธิ์ ในลักษณะการสงเคราะห์ ระบบนี้พยายามสร้างตัวแบบว่าสวัสดิการไม่ใช่ของทุกคนการรับสิทธิสวัสดิการคือเรื่องของผู้ตกยากเสียเกียรติ คนที่มีรายได้เพียงพอสมควรร่วมจ่าย แม้กระทั่งการพยายามกระตุ้นให้ปัจเจกชนอาศัยช่องทางอื่นๆเช่นครอบครัว องค์กรศาสนา ชุมชน ในการช่วยเหลือเบื้องต้น การเข้ารับสวัสดิการจากรัฐให้เป็นเฉพาะเมื่อมีความจำเป็นเท่านั้น ระบบนี้นอกจากเป็นกระบวนการลดทอนความเป็นมนุษย์แล้ว สิ่งที่เกิดขึ้นคือการมีค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรเพื่อพิสูจน์ความจนเช่นนักสังคมสงเคราะห์ต่างๆ แทนที่งบบุคลากรเหล่านี้จะถูกแปรเป็นค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล พึ่งการพึ่งพิงชุมชนจารีตนิยม ทำให้ปัจเจกชนขาดความมั่นคงและมีชีวิตที่สร้างสรรค์ นอกจากนี้ยังทำให้ปัจเจกชนไม่สามารถเข้าถึงบริการได้ทันท่วงที ติดอยู่ในกับดักความยากจน และผู้ได้ประโยชน์คือบริษัทประกันเอกชน และผลักดันให้ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลโดยรวมสูงขึ้นเข้าไปอีก

3. ระบบประกันเอกชน เป็นอีกความพยายามในการใช้ระบบนี้ก้าวเข้ามาแทนที่ การจัดสวัสดิการสาธารณสุขแบบถ้วนหน้าโดยอธิบายว่า ระบบนี้ทำให้รัฐบาลรับความเสี่ยงน้อยและกระจายความเสี่ยงให้บริษัทเอกชนเป็นผู้รับ ซึ่งบริษัทเอกชนเหล่านี้ก็จะมีการคำนวณต้นทุนที่เหมาะสมในการเรียกเก็บค่าเบี้ยประกันจากประชาชน ปัญหาใหญ่คือบริษัทเหล่านี้เป็นทุนการเงินความชำนาญของพวกเขาคือการลดต้นทุน และสุดท้ายคนที่จ่ายกับความเสี่ยงคือประชาชน ดังในกรณีสหรัฐอเมริกาที่ประชานส่วนมากอยู่ภายใต้การประกันของบริษัทประกันเอกชน ผู้ป่วยเรื้อรังหรือโรคร้ายแรงก็จะถูกปฏิเสธการทำประกัน บริษัทประกันมีความสัมพันธ์กับบริษัทยาอย่างใกล้ชิดที่จะทำให้ค่ายาสูงขึ้นคู่ขนานกับทุนประกันสุขภาพ ความมั่งคั่งของบริษัทยาและบริษัทประกันในระบบนี้จะสวนทางกับความมั่นคงในชีวิตของคนที่ท้ายสุดแล้วคนจนที่สุดจะถูกกันเข้าสู่ระบบผู้ป่วยอนาถาในท้ายสุด และสิ่งที่ตามมา สหรัฐอเมรากลับกลายเป็นประเทศที่ค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุขสูงมาก แต่การคุ้มครองกลับต่ำ เพราะหมดไปกับค่าใช้จ่ายด้านบุคลากรที่ไม่เกี่ยวข้อง ค่าใช้จ่ายกับบริษัทยา และบริษัทประกันชีวิต ขณะที่ประชาชนกลับไม่ได้ประโยชน์อะไรจากงบประมาณมหาศาลจากระบบประกันเอกชน


บทสรุป 30 บาทอยู่ที่ไหน เราไปต่อได้หรือไม่

30 บาทรักษาทุกโรคเป็นระบบที่ก้าวหน้า ถ้วนหน้าครบวงจรโดยไม่ต้องพิสูจน์ความจน นับเป็นระบบที่แสดงให้เห็นว่าประเทศยากจนอย่างไทยสามารถพัฒนานโยบายสวัสดิการขึ้นมาได้ โดยใช้เงินน้อยกว่าประเทศอื่นโดยเปรียบเทียบและได้รับการยกย่องจากองค์การระหว่างประเทศอย่าง WHO ตลอดหลายปีรัฐบาล คสช.พยายามหาทุกหนทางในการปรับเปลี่ยนนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้าด้วยวิธีการข้างต้นมาโดยตลอด ซึ่งจะพบว่าจากประสบการณ์หลายที่นอกจากทำให้ปัจจัยด้านการคลังแย่ลงแล้วยังทำให้การดูแลด้านสาธารณสุขแย่ลงด้วยเช่นกัน

การเพิ่มงบประมาณด้านสาธารณสุขจะเป็นจุดเริ่มต้นในการแก้ปัญหาที่ตรงจุด ซึ่งไทยยังสามารถเพิ่มงบประมาณได้อีกถึง ร้อยละ 50 ของค่าใช้จ่ายปัจจุบันโดยวัดจากมาตรฐานของประเทศที่มีรายได้ประชาชาติใกล้เคียงกัน หากไม่สามารถผลิตบุคลากรทางการแพทย์ได้ทันท่วงที รัฐอาจนำเข้าบุคลากรทางการแพทย์จากต่างประเทศ รวมถึงการขยายตัวของโรงเรียนแพทย์ที่เพิ่มสัดส่วนการระยะเวลาใช้ทุนให้มากขึ้นโดยเปิดโอกาสให้นักศึกษาที่มีศักยภาพจากประเทศเพื่อนบ้านเข้าสู่การเป็นบุคลากรทางการแพทย์ของไทยเพิ่มมากขึ้น พร้อมปรับโครงสร้างค่าตอบแทนของแพทย์ที่เป็นธรรมต่อบุคลากรทางการแพทย์ทุกระดับในอัตราที่แข่งขันกับเอกชนได้เพื่อให้แพทย์มีเวลาในการใช้ในการรักษาคนไข้ในสัดส่วนที่เหมาะสมตรงตามมาตรฐาน

ควรก้าวออกจากมายาคติเรื่องวินัยทางการคลัง สิ่งที่ควรควบคุมมิใช่ค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยแต่คือค่ายารักษาโรคที่สูงขึ้นจากการผูกขาดสิทธิบัตรยาของบริษัทเอกชน รัฐควรเป็นเจ้าของสิทธิบัตรเหล่านี้ เพื่อเป็นการยืนยันว่าผู้ป่วยจะได้รับการรักษาพยาบาลด้วยเงื่อนไขที่ดีที่สุดในช่วงเวลานั้น หากจะมีภาษีที่ควรเก็บเพิ่มเติมคือภาษีอัตราก้าวหน้าที่ระบุชัดเจนว่าเป็นภาษีสำหรับผู้ที่มีรายได้สูงมากกว่า 5 ล้านบาทต่อปีต้องเสียภาษีเพิ่มอีกร้อยละ 10% เข้าสู่สวัสดิการสาธารณสุขโดยตรง เพื่อแสดงให้เห็นถึงความรับผิดชอบจากการกอบโกยในประเทศที่มีความเหลื่อมล้ำ

30 บาทรักษาทุกโรคมีอนาคตรออยู่การปฏิรูปอย่างเดียวที่ควรทำคือการเก็บภาษีจากคนรวยให้มากขึ้นเพื่อมาสนับสนุนระบบนี้มันคือระบบไม่กี่อย่างที่เราสามารถพูดได้ว่ามันคือความภาคภูมิใจของคนไทย เป็นระบบที่เกิดในสังคมประชาธิปไตย เป็นเครื่องรับรองความเป็นมนุษย์ไม่กี่อย่างของคนประเทศนี้ที่รัฐบาลที่ไม่ได้มาจากการเลือกตั้งไม่มีความชอบธรรมใดๆที่จะพูดถึงเรื่องการปฏิรูป ยกเลิก แก้ไข!

 

ดูเพิ่มเติม

Olli Kangas (2015) A Recipe for a Better Life: Experiences from the Nordic Countries.

Esping-Andersen, Gøsta (1990). The three worlds of welfare capitalism. Princeton, New Jersey: Princeton University Press.

Borger C, Smith S, Truffer C, et al. (2006). "Health spending projections through 2015: changes on the horizon". Health Aff (Millwood). 25 (2): w61–73. PMID 16495287. doi:10.1377/hlthaff.25.w61.

 

เชิงอรรถ

[1] ตั้งแต่หลังสงครามโลกครั้งที่สอง ขณะที่พรรคสังคมนิยม หรือพรรคการเมืองของชนชั้นล่างถูกลดบทบาทลงอย่างต่อเนื่องและไร้พลังในการดึงดูดให้คนรุ่นใหม่เข้ามาสนับสนุนจุดยืนเรื่องรัฐสวัสดิการแม้จะมีจุดเปลี่ยนอยู่บ้างในการเลือกตั้งในสหราชอาณาจักรที่คนรุ่นใหม่เริ่มลงคะแนนให้พรรคแรงงานที่ชูประเด็นรัฐสวัสดิการแม้จะพ่ายแพ้ในการเลือกตั้งแต่ก็นับเป็นจุดเริ่มต้นที่ดี

[2] ซึ่งเป็นเรื่องผิด! และขัดกับหลักสังคมวิทยาพื้นฐานที่ต้องทำความเข้าใจว่าไม่มีใครอยากป่วยและเสียเวลาในโรงพยาบาลแม้จะฟรีก็ตาม


เกี่ยวกับผู้เขียน: ผศ.ดร.ษัษฐรัมย์ ธรรมบุษดี เป็นอาจารย์ผู้สอนที่วิทยาลัยสหวิทยาการ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์